США, Украина и Россия обсуждают возможное прекращение войны. По словам президента Владимира Путина, в ней участвуют почти 700 тысяч россиян — это больше, чем все советские силы в Афганистане за время войны 1979-1989 годов.
Пока домой с фронта возвращается лишь малая часть российских военных: тяжело раненые и завербованные на ограниченный срок службы. Некоторые из них участвуют в драках и совершают убийства: как минимум 750 таких дел на сайтах судов нашли журналисты. Одной из причин агрессивного поведения комбатантов может быть посттравматическое стрессовое расстройство, или ПТСР.
Стоит ли опасаться всплеска насилия из-за возвращения солдат? У многих ли развивается ПТСР, сколько военных с этим диагнозом проявляют агрессию и какие программы по лечению расстройства сейчас разрабатывают в России — об этом «Бумага» поговорила с петербургским психиатром Андреем Каменюкиным.
Главное из интервью:
- Человек может вернуться с войны психически здоровым. От ПТСР, по данным исследований, страдает каждый пятый–шестой. Чаще оно возникает у раненых.
- Агрессия — один из возможных, но необязательных симптомов ПТСР. К ней склонны те, кто злоупотребляет алкоголем.
- В России разрабатывают программы по лечению ПТСР: в них действительно есть международно признанные методы борьбы с расстройством. Однако могут быть проблемы с организацией психологической помощи.
- Многие военные скептически относятся к психотерапии. Важно мотивировать человека пройти диагностику и начать лечение.
- Человек с ПТСР опасен в первую очередь для самого себя — из-за возможного селфхарма и суицидальных мыслей.
Андрей Каменюкин
врач-психиатр, психотерапевт, спикер курсов о лечении ПТСР, основатель и руководитель Клиники когнитивной психотерапии CBT Clinic
Возникновение ПТСР и статистика
— Что такое ПТСР? Как оно возникает у военных?
— Посттравматическое стрессовое расстройство — психическое расстройство, которое развивается в ответ на жизнеугрожающие события. ПТСР развивается отставлено во времени — это означает, что мы имеем право ставить диагноз не ранее, чем через месяц после травматического события. То, что происходит в течение месяца, скорее попадает в категории острых стрессовых реакций (в первые дни и часы) или острое стрессовое расстройство.
Чтобы поставить ПТСР, важно наблюдать определенные симптомы, которые соответствовали бы критериям для диагностики. Их всего восемь, если мы возьмем американскую классификацию психических расстройств DSM (она никак не противоречит МКБ, которая активнее применяется в европейской части планеты, но чуть структурированнее).
Основной критерий — наличие травматического события, того, что угрожало жизни непосредственно или потенциально. Если мы говорим о комбатантах, участниках боевых действий, то они, конечно, напрямую сталкиваются с угрозами для жизни.
При этом надо учитывать, что ПТСР может развиваться и у людей, которые напрямую не находятся в зоне боевых действий, но опосредованно сталкиваются с последствиями: эвакуируют тела или оказывают медпомощь. Если, например, была эмоциональная связь с погибшим человеком, то это тоже может приводить к симптомам ПТСР. Даже нахождение в тылу при наличии потенциальной угрозы — например, атаки дронами — может привести к развитию ПТСР. Не нужно обесценивать случаи, когда человек жалуются на переживания, похожие на ПТСР, но при этом мы знаем, что он не участвовал в боях.
Второй критерий — симптомы вторжения — это описанные в фильмах внезапно возникающие, неконтролируемые воспоминания. В своем опыте я сталкивался, например, с тем, что человек ложился на пол в кафе в ответ на просто громкий звук. Эти симптомы также могут выражаться в виде болезненных сновидений или диссоциативных состояний. Когда человек сталкивается с напоминанием о его травматическом опыте, он может испытывать отстраненность или эмоциональную замороженность.
Третий критерий — избегание. Можно два варианта выделить: избегание внешних факторов, которые ассоциативно напоминают о прошлом (часто военные с ПТСР, например, избегают фейерверков или отказываются от встреч с сослуживцами), и избегание внутреннего опыта, чтобы не переживать негативные воспоминания. Человек пытается забыться, но, к сожалению, этот поток воспоминаний невозможно просто выключить. В итоге деструктивным вариантом избегания может быть применение психоактивных веществ или алкоголя — тогда у людей с ПТСР формируется еще и второй диагноз, аддиктивное расстройство.
Четвертый критерий — это изменение в когнитивной деятельности и в эмоциональной сфере. По сути, у человек меняется мировозрение — отношение к реальности и к себе — и формируется картина мира, в которой постоянно есть угроза. Нередко возникает ощущение беспомощности. Эти переживания могут привести к выработке защитных моделей поведения: например, склонности к тотальному контролю.
У людей, которые на мировоззренческом уровне постоянно ожидают угрозы, будет повышен и уровень тревоги. Может развиться депрессивная симптоматика: если человек всё время пребывает в избегании и отказывается от социальных контактов, тревога сменяется ощущением безнадежности.
Пятый важный критерий — изменение реактивности. Этот критерий и физиологически детерминирован, и психологически обусловлен. У людей, которые проходят через травму, часть нервной системы, которая отвечает за возбуждение (симпатическая вегетативная нервная система), работает активнее. За счет определенных изменений в структурах мозга повышен уровень адреналина и кортизола — всё это приводит к тому, что организм становится чувствительнее к стимулам. В ответ на звук или вспышку света такой человек может реагировать резким вздрагиванием.
У комбатантов с ПТСР могут возникнуть агрессивные реакции: конфликтная ситуация может перерастать в драку. Клиенты рассказывают, что иногда слова или поведение человека интерпретируются как угроза, из-за чего включается механизм: лучшая защита — это нападение.
— От чего зависит, появится ли у человека ПТСР?
— В целом нельзя утверждать, что у всех, кто проходит через боевые действия, будет расстройство.
Один психиатр в Российской Федерации приводит цифры в 3 %. Но это не так. В авторитетных исследованиях американских коллег, которые занимаются проблемой ПТСР давно и плотно, большой разброс цифр: от 11 % до 23 % военных страдают от ПТСР. То есть, каждый пятый–шестой.
— Чаще ли у раненых возникает ПТСР?
— Да, есть такая корреляция: вероятность развития расстройства может быть больше. Сочетаются два фактора: человек не только ощущал непосредственную угрозу, но и получил физическое повреждение.
— Насколько корректно ориентироваться на данные прошлых войн? Эти боевые действия отличаются обилием дронов, из-за чего сейчас люди чаще видят смерти сослуживцев, чем условных врагов.
— В целом данные прошлых исследований подразумевают столкновение и со смертями сослуживцев. ПТСР может возникать как из-за угрозы для жизни, так и из-за столкновения со смертью, неважно чьей.
Однако я полагаю, что данные могут измениться. Это будет однозначно больше, чем 3 %. Возможно, мы получим большие цифры, чем американские коллеги. Но есть нюанс, связанной со спецификой Российской Федерации: у нас нет такого скрининга, как в армии США — по крайней мере ранее его не было, возможно, сейчас что-то вводится. Поэтому нет уверенности, что после окончания боевых действий будут чистые цифры.
И я допускаю, что перманентная угроза в виде дронов может в итоге быть мощным жизнеугрожающим фактором — а это уже травматический опыт.
Лечение ПТСР
— Может ли человек вернуться с войны абсолютно здоровым психически?
— Гипотетически человек может вернуться после боевых действий здоровым. Но для этого у него не должно быть неблагоприятного детского опыта: жизни с родителями, которые страдали от алкоголизма, буллинга в школе, конфликтов в семье. Эти факторы, к сожалению, могут привести к тому, что у человека психологически и ментально появляется уязвимость и вероятность развития ПТСР будет выше.
— Какое лечение ПТСР сейчас считается эффективным?
— Я бы не сказал, что медикаментозная поддержка всегда обязательна.
Когда приходит такой пациент, мы в первую очередь оцениваем его состояние на степень тяжести и дезадаптации, на коморбидность (состояние, когда у человека два или больше заболевания, связанных между собой — прим. «Бумаги»). С ПТСР может сочетаться аддиктивное расстройство (это зависимость от веществ — алкоголя, наркотиков — или игровая зависимость — прим. «Бумаги»). Иногда человек нуждается в изоляции и лечении в специализированных учреждениях: чтобы, прежде всего, решить проблему с зависимостями.
Основной инструмент для работы с ПТСР — психотерапия. Если широко смотреть на ПТСР, то оно представляет собой выученное дезадаптивное поведение: то есть, человек научился определенному мировосприятию и выработал определенное поведение. Терапия позволяет это поведение изменить, откорректировать его на уровне мировоззрения и на уровне реакции.
Если вернуться к авторитетным международным институтам, то все их рекомендации сводятся к нескольким методам: к когнитивно-поведенческой терапии (метод психотерапии, который был признан эффективным в клинических испытаниях, такая терапия ориентирована на текущие проблемы и способы их решения — прим. «Бумаги») с обязательным включением пролонгированной экспозиции. Пролонгированная экспозиция — это инструмент, направленный как раз на работу с воспоминаниями: человек в кабинете проживает травматический опыт, погружаясь в него. Но все современные протоколы подразумевают подготовку человека к этому: мотивацию и понимание, зачем это делать.
Работа с травмирующим опытом очень болезненна для пациента. Зато она дает возможность хорошо интегрировать эти воспоминания: они становятся частью жизненного опыта. В нашем профессиональном сообществе есть метафора шкафа с вещами. У каждого бывает, что нет времени навести порядок в шкафу: мы туда бросаем вещи, они там валяются, а потом вываливаются. Чтобы всё привести в порядок, надо взять эти вещи и разложить по полочкам. Пролонгированная экспозиция делает то же самое с травматическим опытом, который мешает, вторгается в воспоминания и который вообще хочется не видеть.
Терапия позволяет получить результат, измеряемый в двух компонентах. Первый — это снижение эмоционального отклика: болезненность опыта снижается. Второй — изменение на когнитивном уровне: человек понимает, что это часть его истории, но он может выстраивать жизнь дальше.
— Может ли ПТСР пройти само?
— Гипотетически это возможно, но при условии, что у человека нет в прошлом того самого неблагоприятного детского опыта. Еще важен поддерживающий контекст: близкие, позволяющая быстро влиться в мирную жизнь среда, здоровый образ жизни, личная система ценностей.
Но эта гипотетическая возможность не означает, что надо игнорировать значимость консультаций. При любом осознании проблемы комбатанту лучше обратиться к специалисту и пройти диагностику.
— От ПТСР страдают не только военные, но и беженцы. Есть ли разница между этими двумя категориями?
— Если это был однократный опыт угрозы для жизни и если мы видим соответствующую симптоматику, то по большому счету может и не быть разницы.
При этом может развиваться близкое по структуре и по симптомам состояние — комплексное ПТСР. КПТСР отличается от обычного ПТСР количественным компонентом угрозы: когда травматический опыт постоянно присутствует в жизни. Это может быть длительное пребывание в условиях бомбежек, нахождение в плену, систематическое сексуализированное насилие.
Кроме симптомов ПТСР, при КПТСР есть нарушения самоорганизации — это изменения на уровне самовосприятия, на уровне «я-концепции». Причем это будет не просто ощущение беспомощности, но и ощущение дефективности, неполноценности.
— Следите ли вы за тем, какие сейчас в России разрабатываются программы для реабилитации военных? Как вы их оцениваете?
— Программы, которые есть сейчас, — это лучше, чем ничего. Там присутствуют пролонгированная экспозиция и когнитивно-поведенческая терапия — и это уже радует. При этом к ним есть вопросы.
— Какие вопросы?
— Есть клинические рекомендации — это хорошо. Но важно, чтобы специалисты осваивали указанные методы.
То есть, главные вопросы — подготовка специалистов и донесение информации до тех, кто нуждается в помощи.
— Хватит ли, по вашему мнению, имеющейся инфраструктуры, чтобы оказывать помощь всем вернувшимся военным?
— Я сам не нахожусь в этой системе. Но то, что я слышал коллег, — есть запрос на изменения. Нет продуманных дорожных карт, как работать с военными с ПТСР. Есть риски, что инфраструктуры окажется недостаточно.
Плюс многие военные из маленьких городов, возвращаясь в свой контекст, могут искать спасения в алкоголе и наркотиках, а не в кабинете психолога.
Понятно, что сейчас доступна онлайн-помощь. Но мы — создания, зависимые от контекста: если никто не покажет человеку, как получить психологическую помощь, он вряд ли обратится к специалисту.
Агрессия при ПТСР
— Как общаться с человеком, у которого есть симптомы ПТСР?
— В приоритете, конечно, собственная безопасность. Когда речь идет о близких, семейных отношениях, то сверхчувствительность и сверхреактивность людей с ПТСР могут приводить к агрессивному поведению. Если человек начинает алкоголизироваться и угрожать, то скорее надо предпринимать действия, направленные на защиту родственников, жены, детей. Такое [деструктивное] поведение не нужно нормализовать. К насилию нужно относиться именно как к насилию, а не как к временной особенности человека.
В нынешних боевых действиях участвуют люди из криминальной среды — риски агрессивного поведения у этой категории комбатантов могут быть выше. Опыт участия в военных действиях может привести их к самооправданию: «Я имею на это право, потому что я через многое прошел».
Если у человека есть другие симптомы ПТСР, то нужно говорить о них как о том, что может мешать нормальной жизни.
— Сами военные считают: если человек начинает пить водку и бросаться на людей, то он и до войны так же делал. Но на деле агрессия может быть следствием травмы?
— Сама суть расстройства такова, что оно может менять мировоззрение и поведение человека. Близкие часто говорят: «Он стал другим». Но если человек и до боевых действий вел такой образ жизни, то вероятность возвращения к нему, конечно, возрастает.
— Человек с ПТСР — это в первую очередь опасность для себя или для окружающих?
— Человек с ПТСР — это в первую очередь угроза для себя. Если говорить о тяжелых кейсах, то боль от воспоминаний и ощущение собственной беспомощности, тем более в сочетании с увечьями, могут приводить к селфхарму, самоповреждению, к попыткам суицида. Может быть симптоматика, которая приводит к угрозе для других — но она проявляется не в 100 % случаев.
— Есть ли статистика, сколько людей с ПТСР проявляют агрессивные симптомы?
— Ветераны с ПТСР и злоупотреблением алкоголем, согласно исследованиям, чаще проявляют агрессию — в 35,9 % случаев. При этом комбатанты с ПТСР без злоупотребления алкоголем прибегали к насилию только в 10 % случаев.
— Тренд на героизацию военных идет на пользу при лечении ПТСР или нет?
— С точки зрения отношения к себе, героизация, наверное, может помочь человеку: он не зря проливал кровь.
С другой стороны, героизация может быть оправданием для агрессивных поступков. Есть американский опыт, который показывает: участники войны во Вьетнаме, которые осознавали свои действия как неправильные, проживали свою ответственность без героизации — и это помогало адаптации. Это не было виной, которую американские военные несли с собой всю жизнь, с посыпанием головы пеплом, но это было констанцией: так сложилось, что человек участвовал в том, что является неправильным, и на тот момент он не мог этому сопротивляться.
Прогнозы
— Вы или ваши коллеги уже сталкивались с пациентами, которые обращались за помощью в связи с нынешним боевыми действиями? Как вы могли бы охарактеризовать настроения? Есть, например, публикации о том, что сейчас чаще обращаются за психологической помощью жены военных.
— Я сталкивался с обращениями и комбатантов, и их близких, но это единичные случаи. Бывает, что близкий участника «СВО» — психолог, который побуждает пойти к специалисту.
Самостоятельное обращение комбатантов за помощью — это пока уникальные кейсы. Это примеры высокосознательных людей. То же показывает и опыт других стран: число самостоятельно обращающихся за помощью не очень велико. А сама система, которая могла бы предложить дорожную карту, у нас еще не отработана.
Даже если военные сами обращаются, нередко они выходят из терапии: нет мотивации. Многое зависит от того, что происходит в широком контексте и в социальной сфере. Если человек выходит за пределы кабинета и сталкивается со средой, где ему, допустим, предлагают выпить, то это неблагоприятно отразится на терапии.
— Если я, например, замечу у своего вернувшегося с войны родственника симптомы ПТСР, как его уговорить пройти обследование и начать лечение?
— Я бы обозначил три аспекта. Первый — выразить обеспокоенность: «Знаешь, я переживаю из-за того, что с тобой происходит. Это нередко происходит у людей, которые проходят через то, что ты прошел».
Второй аспект — психообразовательная часть. Можно просто проинформировать, что, пройдя через травматический опыт, испытывать определенные симптомы и переживания — это естественно. Можно сослаться на исследования и проговорить, что это просто симптомы — ведь при гриппе тоже бывают симптомы — и они требуют внимания: если пойти к психологу, то с этими симптомами можно будет справиться.
Третий аспект — это аккуратно обозначить, как набор симптомов мешает человеку, и замотивировать. Комфортно ли с этим жить? Всё ли, что хочется, получается делать с этими симптомами?
Много примеров для мотивации дает культура и фильмы: начиная от легендарного «Таксиста» Скорсезе и заканчивая недавно вышедшим кино «Cherry» («По Наклонной»).
— Звучит много мрачных прогнозов о том, что будет с нашим обществом, когда люди начнут массово возвращаться с зоны боевых действий. Кто-то опасается всплеска насилия. Можете ли вы оценить эти прогнозы? Что может случиться, если не работать с вероятным ПТСР у комбатантов?
— Я не футуролог, но ситуация действительно уникальна: такое количество задействованных в боевых действиях людей, пожалуй, несопоставимо с тем, что было в чеченскую и афганскую кампании. И мы знаем, что многие люди, проходившие через Чечню и Афган, ушли в криминал, алкоголизировались и наркотизировались. Я не буду предполагать, что именно будет происходить, но я предпочитаю готовиться к худшему — тогда проще будет справляться с происходящем в мягкой форме.
Но со времен Чечни и Афгана контекст тоже изменился: психологическая помощь сейчас более распространена, о ПТСР говорят. Есть вероятность, что всё пойдет не по негативному сценарию, а по срединному.
Как пережить сложные времена? Вместе 💪
Поддержите нашу работу — а мы поможем искать решения там, где кажется, что их нет
Что еще почитать:
- «Я бы всё отдал и опять пошел на Бахмут». Что происходит с бойцами «Вагнера» после возвращения из Украины и смерти Пригожина
- От лечения ПТСР до школы бизнеса для «женщин Донбасса». Как петербургские НКО борются с последствиями войны на президентские деньги
